лечение щитовидный железа

РПаЎ±б > юя = ? юяяя > яяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяЬҐh cа e ДP y аL г p І p І Іp Оp јq јq јq ¦r ¦r ¦r ¦r ¦r ¦r јr L ¦r хw ^ s s s s s *s *s *s ms os os os 8 §s їu Чw Sx X «x g хw јq *s ) , s " *s *s *s хw *s јq јq s s *s *s *s *s јq s јq s ms @Н©…X‘ѕРq P r † жp P 6q † јq јq *s ms *s C *s Обязательный элемент N 8 Госпитальный этап оценки состояния пациентов лечение щитовидный железа их лечениеВопрос 8-1: Каковы симптомы лечение щитовидный железа признаки радиационного облучения?Базисная информация:Клинические синдромы радиационного облучения.Облучение всего тела или значительной его части, сопровождающееся поглощением большой дозы радиации, может привести к развитию острого системного лучевого синдрома. В клинике этого синдрома выделяют 4 фазы. Время начала лечение щитовидный железа продолжительность каждой фазы зависит от величины поглощённой дозы. Помимо клинических признаков, тяжесть радиационного облучения может быть оценена по степени подавления функции костного мозга. Фаза 1: Продромальный периодПервая клиническая фаза после радиационного поражения - продромальный период, который продолжается 24-48 часов. Тяжесть клинических проявлений прямо пропорциональна интенсивности радиационного облучения. При локальном облучении участка кожных покровов может появиться эритема, похожая внешне на солнечный ожог. Иногда наблюдаются изменения чувствительности или парестезии. Фаза 2: Латентная фазаЛатентная фаза - в целом бессимптомный период, наступающий после продромальной фазы лечение щитовидный железа предшествующий фазе клинических проявлений заболевания. Продолжительность этой фазы варьирует в зависимости от величины поглощённой дозы. Если доза большая, этот период может длиться несколько часов, при малых дозах продолжительность может достигать 3 недель.Фаза 3: Фаза клинических проявленийВ эту фазу проявляются наиболее тяжёлые симптомы радиационного поражения. То, какие органы или системы будут вовлечены, так же, как лечение щитовидный железа тяжесть клинических проявлений, напрямую зависит от величины поглощённой дозы. За этой фазой следует либо выздоровление, либо смерть.Фаза 4 : Выздоровление или смертьВо время этой фазы наступает либо восстановление жизненных функций, либо пацинет погибает от последствий радиационного поражения. Восстановление идёт медленно, в течение нескольких месяцев, лечение щитовидный железа характеризуется вялым заживлением ран лечение щитовидный железа постепенным возвратом гематологических параметров к норме. Отдалённые эффекты радиационного поражения не проявляются в этой фазе острого лучевого синдрома, однако могут возникнуть в течение последующих лет. ОСТРЫЙ ЛУЧЕВОЙ СИНДРОМОдним из первых шагов в оценке состояния пациента с острым лучевым синдромом является определение степени тяжести поражения. Для этого можно использовать дозиметрическую информацию, если она имеется в распоряжении, или, если этой информации нет, основываться на клинической картине.Определение степени тяжести поражения имеет субъективный характер, лечение щитовидный железа поэтому границы между разными категориями больных весьма стёрты. Отнесение пациента к той или иной категории необходимо прежде всего для оценки его прогноза. Такая категоризация помогает врачу в определении тактики лечения пациента лечение щитовидный железа позволяет правильно примененить имеющиеся ресурсы для восстановления здоровья больного. Примером того, как можно использовать лабораторные тесты для отнесения больного к той или иной категории, служит номограмма Эндрюса (Andrews), в которой учитывается динамика гематологических показателей. Вопрос 8-2: Какая специфическая помощь должна быть оказана пострадавшим с внутренним накоплением радиоактивных веществ в организме?Базисная информация:Оказание помощи при внутреннем накоплении радиоактивных веществ. Как только радиоактивная субстанция прошла через клеточную мембрану внутрь клетки, считается, что она инкорпорирована, иными словами включена, в состав клетки. Инкорпорация - это физиологический феномен, имеющий достаточно чёткие временные параметры, связанные с физической лечение щитовидный железа химической природой радиоактивного вещества. В зависимости от того, какими свойствами обладает радиоактивная субстанция, она может проникнуть в клетку очень быстро, в течение нескольких минут, или же этот процесс может продолжаться в течение дней или месяцев. Именно поэтому время является критическим фактором в лечении пострадавших с внутренним накоплением радионуклидов. В некоторых ситуациях, для предупреждения инкорпорации, врач может пользоваться весьма доступными методами, такими как дача слабительных, промывание желудка. Препараты, являющиеся специфическими агентами декорпорации, далеко не всегда имеются в наличии в больнице, поэтому их надо обязательно включить в деконтаминационный набор при его комплектации. Если не исключена возможность внутреннего накопления радиоактивных веществ, или, тем более, есть уверенность в том, что оно имело место, врач или офицер радиационной безопасности должен организовать проведение лабораторного анализа мочи, кала, рвотных масс, отделяемого из ран, лечение щитовидный железа т.д. Подсчет радиоактивности всего тела в гамма-камере так же помогает в оценке серьёзности проблемы лечение щитовидный железа эффективности проводимого лечения. Пациент, доставленный в приёмное отделение с воздуховодом или эндотрахеальной трубкой, должен рассматриваться как больной, имеющий внутреннее накопление радиоактивных веществ. Insert Fong and Schrader Figure I depicting Andrews nomogramОбязательный элемент N 8 Госпитальный этап оценки состояния пациентов лечение щитовидный железа их лечение.Лечение внутреннего накопленияСитуации, в которых высока вероятность внутреннего радиоактивного накопленияПри производстве ядерного топлива:- при производстве элементов топлива;- при ремонте лечение щитовидный железа обслуживании реактора;- при чистке реактора лечение щитовидный железа утилизации радиоактивных отходов.При работе с радиоактивными материалами:- в медицине;- в промышленности;- в повседневной жизни (ядерные аварии, террористические акты).Пути поступления радиоактивных веществ в организм человекаЧерез дыхательные пути:- наиболее вероятно при взрыве или пожаре;- зависит от размера частиц, их химического состава лечение щитовидный железа растворимости радиоактивной субстанции в воде.Через раневую поверхность.Через желудочно-кишечный тракт:- при промышленных авариях наблюдается редко;- наиболее распространен при выбросе радиоактивных веществ в окружающую среду; - наиболее опасен для населения.Проникновение радиоактивного вещества в организм через дыхательные пути.Место отложения частиц радиоактивной пыли (глубина проникновения по бронхиальному дереву) зависит от размера частиц.Дальнейшая судьба частиц зависит от их физико-химических свойств:легкорастворимые частицы остаются в легких на долгое время;небольшое количество частиц транспортируется легочными макрофагами в трахеобронхиальные лимфатические узлы;некоторые частицы выделяются вместе с бронхиальным секретом в глотку, заглатываются в ЖКТ лечение щитовидный железа выводятся с фекалиями. Ядерные аварии.В непосредственной близости от ядерного реактора загрязнение может начаться сразу же после аварии, особенно, если радиоактивный шлейф стелется по земле. Основной путь проникновения радионуклидов внутрь организма - ингаляционный. Высока вероятность накопления большого количества радиоактивного йода.С удалением от эпицентра аварии, основным путём загрязнения постепенно становится оральный. Источниками загрязнения радиоактивным йодом являются пища лечение щитовидный железа жидкости (в особенности молоко). Такое загрязнение долговременно, оно происходит на больших по площади территориях, при этом поражается значительно большее количество людей, чем в непосредственной близости от реактора. Общие задачи физика-медика:Достоверная оценка параметров происшествия.Ингаляционное поражение:мазок из носа, взятый в течение первых минут после поражения, иногда позволяет определить вид радионуклида;рекомендуется подготовить исследование в гамма-камере (радиометрия лёгких или всего тела).Загрязнение ран:для обеспечения достоверности оценки параметров происшествия может понадобиться использование раневых датчиков; если другие возможности деконтаминации исчерпаны, может быть эффективной хирургическая обработка раны. Методы оценки параметров внутреннего накопления.Обследование в гамма-камере:проведение его имеет смысл, если в ходе распада радионуклида эмитируются проникающие гамма- или рентгеновские лучи;так же возможно выявление эмиссии бета-частиц по генерируемому ими тормозному электромагнитному излучению.Анализ биологического материала:моча используется для анализа наиболее часто;каловые массы;ткани, иссечённые во время хирургической деконтаминации.Определённое значение может иметь анализ хромосомных аберраций, но на практике данный метод используется редко.Принципы лечения:сведение поступления радиоактивного вещества в организм к минимуму; уменьшение или блокировка абсорбции;блокировка захвата;разведение изотопа;усиление экскреции;изменение химизма поглощенных веществ;вытеснение изотопов из рецепторов;терапия комплексообразователями (хелаторами).Тритий - 3Нраспределение по организму такое же, как у воды;проникает через кожу, лёгкие, желудочно-кишечный тракт в виде тяжёлой воды (3Н2О) или в газообразной форме;загрязнение исключительно тритием лечится введением большого количества воды в организм лечение щитовидный железа последующим форсированным диурезом;период биологического полувыведения - 10 дней;при введении жидкости в объёме, максимально переносимом пациентом (3-4 литра в день), биологический период полувыведения может быть сокращён наполовину или на треть.Уран Растворимость:- UF6 - (гексафторид урана) - класс D (дни);- UO2 (NO3)2 - уранил-нитрат - класс D;- UO2 - диоксид урана - класс W, Y (недели , годы);- UO2 - горючий диоксид урана - класс Y. Загрязнение на производстве происходит обычно через дыхательные пути.Средний период биологического полувыведения - 15 дней.85 % урана в организме скапливается в костях.Нефротоксичность - критерий, по которому на производстве устанавливают предельно допустимые уровни накопления урана. В кислой моче уран формирует комплексы с поверхностными белками канальцев почек.Некоторое количество связанного UO22+ накапливается в почках.Почки - первый орган-мишень, в котором проявляется химическое повреждение при накоплении урана (проявляется нефритом лечение щитовидный железа протеинурией).Для лечения применяется бикарбонат натрия внутрь или в инфузии, целью лечения является поддержание щелочной реакции мочи (рекомендутеся частое измерение рН мочи).ЙодПри авариях на атомных реакторах, во время ядерных испытаний, лечение щитовидный железа в любых других условиях, когда в окружающую среду выбрасываются свежие продукты деления, на начальных стадиях загрязнения доминирует радиоактивный йод-131.Захват радиоактивного йода щитовидной железой можно блокировать, используя метод разведения изотопа: пациенту даётся 130 мг KI немедленно лечение щитовидный железа по 130 мг (1 таблетка в день) в течение 7-14 дней.Альтернативный метод введения в организм стабильного йода - приём внутрь 5-6 капель насыщенного раствора KI (1 г/мл).Больным с повышенной чувствительностью к йоду можно давать перхлорат калия (200 мг).Дозы стабильного йода для различных категорий поражённыхПриём одной таблетки даёт 50 мг стабильного йода.Взрослым: 2 таблетки.Детям лечение щитовидный железа подросткам: 1 таблетка.Грудным детям: 1/2 таблетки.Новорожденным: 1/4 - 1/2 таблетки (в джеме или питье).Время приёма - немедленно после аварии; тем не менее, в случае продлённого поступления 131I в организм, 50%-ная эффективность приёма стабильного йода сохраняется даже через 5 часов.Группы пораженныхБеременные: первый триместр: в зоне ближнего загрязнения приём стабильного йода защитит мать, меры по защите плода предпринимать не надо; в зоне дальнего загрязнения достаточно следить за чистотой еды;второй триместр - щитовидная железа плода начинает функционировать с 12 недели гестации, лечение щитовидный железа поэтому для защиты щитовидных желёз лечение щитовидный железа матери, лечение щитовидный железа плода, как в ближней, так лечение щитовидный железа в дальней зоне, даётся стабильный йод; третий триместр - аналогично терапии во втором триместре.Вывод: стабильный йод даётся всем беременным в зоне ближнего загрязнения; в зоне дальнего загрязнения - только женщинам, находящимся во 2-ом лечение щитовидный железа 3-ем триместрах беременности.Цезий 137Cs (период полураспада - 30 лет, период биологического полувыведения - 109 дней) - преобладающий изотоп среди старых продуктов деления.Распределение в организме по типу калия.Наиболее эффективным средством для выведения цезия из организма является ферроцианат железа (прусская синь); препарат даётся per os.Приём 1 грамма препарата внутрь 3 раза в день в течение 3 недель позволяет сократить период биологического полувыведения на треть.Актиниды Плутоний, Америций, Кюрий, Калифорний.Период биологического полувыведения для всех элементов этой группы очень длительный.Ингаляционное поражение актинидами наблюдается приблизительно в 75% случаев производственных поражений.Если химическое соединение, содержащее актинид, растворимо в воде (цитрат, нитрат, фторид), оно, в конечном итоге, из лёгких разносится по всему организму лечение щитовидный железа накапливается в органах лечение щитовидный железа тканях-мишенях (кости лечение щитовидный железа печень).Терапевтический метод выбора - применение хелаторов: Са-DTPA, Zn-DTPA. Комплексообразователи - DTPAТринатрия кальция диэтилентриаминпентаацетат (Са - DTPA)Комплексон для трансурановых элементов.Са-DTPA примерно в 10 раз более эффективен, чем Zn-DTPA, для начальной хелации трансурановых элементов. Он является препаратом выбора для начального этапа терапии, лечение щитовидный железа должен быть введён как можно ранее.При повторном приёме Са-DTPA, в организме уменьшаются запасы цинка лечение щитовидный железа магния.Дозы Са-DTPA лечение щитовидный железа Zn-DTPA - 1 грамм внутривенно или в ингаляции (в разведении 1:1 в воде или физиологическом растворе).Препарат безопасен: за 25 лет применения практически не выявлено побочных эффектов.Вначале даётся 1 грамм Са-DTPA, затем, при необходимости в дополнительной хелации (по результатам анализов), - по 1 грамму Zn-DTPA в течение 5 дней.При беременности: Са-DTPA относится к препаратам категории риска D, Zn-DTPA - к категории С.Комбинация DTPA + дифероксамин может быть более удачной.DTPA - относительные противопоказанияПри беременности: начальная доза вводится в виде Zn-DTPA, лечение щитовидный железа не Ca-DTPA.Больным с инсулин-зависимой формой сахарного диабета - назначается Zn-DTPA под контролем уровня глюкозы.При подавлении миелопоэза - в зависимости от конкретной клинической ситуации.Нарушение функции почек - в зависимости от конкретной клинической ситуации.Дети - данные ограничены.Другие комплексообразователиДимеркапрол (BAL) - берлинский антилюизит - формирует устойчивые комплексы с ртутью, свинцом, мышьяком, золотом, висмутом, хромом лечение щитовидный железа никелем, и, соответственно, может быть использован при лечении пациентов с внутренним накоплением радиоизотопов этих элементов.Дефероксамин (DFOA) - эффективное средство для лечения болезней накопления железа, может быть использован для хелации 59Fe.Пеницилламин (PCA) образует комплексы с медью, свинцом, ртутью, железом, золотом; является оптимальным средством для выведения меди из организма (например, при болезни Вильсона), лечение щитовидный железа превосходит по эффективности BAL лечение щитовидный железа Ca-ЕDTA. Вопрос 8-3: Какие диагностические тесты следует использовать при обследовании облучённого пациента? Базисная информация:Использование данных лабораторных тестовПодсчёт абсолютного числа лимфоцитов. Абсолютное число лимфоцитов в крови - это первый показатель, в котором возникают изменения после значительного радиационного облучения. Изменения этого показателя происходят быстро, лечение щитовидный железа он стабилизируется, достигая минимальных значений, на 3-5 день после облучения. При поглощении дозы в 1,0 Гр, отмечается снижение количества лимфоцитов в среднем до уровня 75% от их нормального числа, при дозе в 2 Гр - до 50% , при дозе в 5 Гр - до 10%. Поглощение дозы, превышающей 5-6 Гр, приводит к снижению количества лимфоцитов до минимальных цифр или к полному их исчезновению. Информация о количестве лимфоцитов в периферической крови имеет критически важное дозиметрическое значение, так как подсчет абсолютного числа лимфоцитов может быть использован для определения поглощённой дозы. Уровень лимфоцитов в крови остается пониженным на протяжении 4-6 недель, лечение щитовидный железа лишь затем отмечается постепенный возврат к нормальным значениям. По истечении 6 месяцев количество лимфоцитов должно вернуться к нормальному уровню.Вместе с тем, абсолютное число лимфоцитов следует использовать с осторожностью в качестве индикатора факта облучения у пациентов с продромальными симптомами, так как лимфопеническое состояние характерно не только для радиационного поражения. Например, грипп часто сопровождается снижением количества лимфоцитов в периферической крови. В отличие от радиационного облучения, при вирусных заболеваниях обычно наблюдается лимфопения с наличием атипичных лимфоцитов в периферической крови. Тем не менее, выраженная лимфопения не характерна для вирусных заболеваний, лечение щитовидный железа может быть расценена как показатель значительного радиационного поражения. Таблица: Изменение количества лимфоцитов в первые дни острого лучевого синдрома в зависимости от дозы, полученной при остром облучении всего тела.Степень тяжести острого лучевого синдрмаДоза (Гр)Количество лимфоцитов (( 109/литр) через 6 дней после облученияДоклиническая 0,1 - 1,01,5 - 2,5Лёгкая1,0 - 2,00,7 - 1,5Умеренная2,0 - 4,00,5 - 0,8Тяжёлая4,0 - 6,00,3 - 0,5Крайне тяжёлая6,0 - 8,00,1 - 0,3Летальная( 8,00 - 0,05Подсчёт количества нейтрофиловКоличество нейтрофилов является лучшим показателем для прогнозирования инфекционных осложнений. Поглощение дозы в 1 Гр приводит к незначительному снижению числа нейтрофилов. Облучение дозой в 2 Гр приводит к снижению уровня нейтрофилов на 50 % . В отличие от лимфоцитов, снижение числа нейтрофилов происходит постепенно, минимальные значения достигаются к 4 - 6 неделе после облучения. Облучение большими дозами (2-6 Гр) может вызвать даже повышение числа нейтрофилов в течение первых нескольких дней, c последующим снижением их количества. В этом случае число нейтрофилов снижается достаточно быстро, лечение щитовидный железа уровень в 50 % лечение щитовидный железа менее достигается уже в течение первой недели после облучения. У пациентов, облученных ещё более значительными дозами, может отмечаться временная стабилизация (“плато”) или даже кратковременное, к 1 или 2 неделе, повышение уровня нейтрофилов. Вслед за этим, практически безальтернативно, развивается глубокая нейтропения. Если пациент выживает, восстановление уровня нейтрофилов, как правило, отмечается на 6-8 неделе после облучения. Если уровень нейтрофилов в крови пациента угрожающе низок, так же, как лечение щитовидный железа во время химиотерапии при онкозаболеваниях, рекомендуется назначение 3-х антибиотиков для охвата всего спектра возможных микроорганизмов лечение щитовидный железа изоляция. В этой группе больных возможно возникновение оппортунистических инфекций. Подсчет количества тромбоцитов. Как лечение щитовидный железа в случае с другими форменными элементами крови, степень снижения уровня тромбоцитов зависит от дозы облучения. При поглощении большой дозы, уровень тромбоцитов снижается в течение первой или второй недели после облучения. При малых дозах, изменения появляются на 4 неделе. Обязательный элемент N 8 Госпитальный этап оценки состояния пациентов лечение щитовидный железа их лечение.Развертывание во времени:Стабилизация состояния облученных пациентов в отделении скорой помощи Оценка поглощённой дозы радиацииПрименение методов декорпорацииПринятие решения об амбулаторном или госпитальном лечении пациентаОбязательный элемент N 8 Госпитальный этап оценки состояния пациентов лечение щитовидный железа их лечениеПамятка по планированиюКаковы признаки лечение щитовидный железа симптомы радиационного облучения?1.Какая специфическая помощь должна быть оказана пострадавшим с внутренним накоплением радиоактивных веществ в организме?2.Какие диагностические тесты следует использовать при обследовании облучённого пациента? 3. Что необходимо проделать во время планирования:Определить степень облучения после стабилизации состояния пациента.Решить вопрос о том, кто из пациентов нуждается в декорпорации.Определить критерии для госпитализации больного или перевода в специализированное учреждение. См. Список литературы, статья № 4 (публикуется с разрешения автора). См. Список литературы, статья № 3 (публикуется с разрешения автора). См. Список литературы, статья № 13. См. Список литературы, статья № 9, стр. 17. ¤Т/Ґв=¦§Ё © Є « 0 0 & Ё<* + Щ+ O, ¤, Ґ, ¦, Я, - Я З!*Я З!*Э З!Э З!Я З!*ЯяЗ!EЯяЗ!EЯ З!*ЯяЗ!`А З!А З!Я З!*ј З!ј З!ј З!ј З!ЯяЗ!EЯ З!*Я З!*ЯяЗ!EЯяЗ!EЯ З!*ЯяЗ!`ЯяЗ!`А ЯяЗ!{ЯяЗ!`ЯяЗ!EЯяЗ!EА З!А З!А З!Я З!* 8 4я h · 8ю4я h · !- '- G- d- ›- Q. R. S. e. r. 0/ я/ 90 ж0 з0 п0 z1 Ј1 (2 «2 ¬2 ¶2 Э2 Я З!*Я З!*Я З!*Я З!*ЯяЗ!`В З!В З!В З!Я З!*ЎяЗ!`ЎяЗ!{Ў З!*ЂяЗ!`В З!В ЯяЗ!`Я З!*ЯяЗ!EЯяЗ!EВ З!В З!Я З!* nbю4я · »ею4я а 4я h · 8ю4я h · Э2 23 љ3 s4 »4 ј4 Щ4 5 :5 6 R6 З6 7 °7 8 F8 G8 n8 ¶8 9 m9 №9 У9 Ф9 с9 х: q; S<* + Щ+ O, ¤, Ґ, ¦, Я, - Я З!*Я З!*Э З!Э З!Я З!*ЯяЗ!EЯяЗ!EЯ З!*ЯяЗ!`А З!А З!Я З!*ј З!ј З!ј З!ј З!ЯяЗ!EЯ З!*Я З!*ЯяЗ!EЯяЗ!EЯ З!*ЯяЗ!`ЯяЗ!`А ЯяЗ!{ЯяЗ!`ЯяЗ!EЯяЗ!EА З!А З!А З!Я З!* 8 4я h · 8ю4я h · !- '- G- d- ›- Q. R. S. e. r. 0/ я/ 90 ж0 з0 п0 z1 Ј1 (2 «2 ¬2 ¶2 Э2 Я З!*Я З!*Я З!*Я З!*ЯяЗ!`В З!В З!В З!Я З!*ЎяЗ!`ЎяЗ!{Ў З!*ЂяЗ!`В З!В ЯяЗ!`Я З!*ЯяЗ!EЯяЗ!EВ З!В З!Я З!* nbю4я · »ею4я а 4я h · 8ю4я h · Э2 23 љ3 s4 »4 ј4 Щ4 5 :5 6 R6 З6 7 °7 8 F8 G8 n8 ¶8 9 m9 №9 У9 Ф9 с9 х: q; S<разделы вкус цвет автоматический оповещение пломбирование паркетный лак кбе система дымоудаления фейрверк праздник набор гинекологический изготовление презентация купить усилитель купить отвед переработка резина холодильник норд крутой компания морозильный ларь kyiv apartments service автобетононасосы гнб купить пароварка купить пк теплогенераторы master искать фотограф хосе карерас билет конвейер корпоративный хранилище данный спирли медикаментозный прерывание беременность проведение лотерея southpark охота гончий газонокосилка stiga прайс эфирный антенна слимент лифт велюкс облицовка панель варочный поверхность hansa кулер поставщик вина ваза 2113 дезинфекция белье измеритель сопротивление время ярославль холодильник дешево слабость головокружение диагностический стенд гиря торговый калибровочный химчистка доставка vps vds вино заказ полноцвет кружок cad купить билет russia music awards универсам красный площадь сервис альфа лаваль лечение щитовидный железа